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電車乗車駅(路線)乗車駅（駅名）降車駅(路線)降車駅（駅名）
電車
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電車
金額（1ヶ月定期代）金額（片道切符代）
電車
バス乗車駅(路線)乗車駅（駅名）降車駅(路線)降車駅（駅名）
バス
経由
バス
金額（1ヶ月定期代）金額（片道切符代）
バス
合計